ConnectVerhaalService 1 Gegevens2 Autoschade3 Eigendomschade4 Getuigen en Tegenpartij5 Eind Referentienummer Dit is uw referentienummer waaronder deze melding bij ons bekend isUw gegevensNaam Voornaam Achternaam AssurantiekantoorTelefoonnummerEmail Gegevens van de klantNaam Voornaam Achternaam Adres Straat en huisnummer Stad Postcode PolisnummerWaar is uw klant verzekerd?Type SchadeWat voor soort schade wilt u melden? Autoschade Schade aan eigendommen Ongevalsdatum Schatting schadebedragOnbekendTot 500 euroMeer dan 500 euroKenteken voertuigSchade toedrachtSchadeformulier, schadefotos en overige documenten Drop files here or Indien voorhanden, kunt u hier de schadedocumenten uploaden Waar heeft u klant schade aan? Woning Overige eigendommen Van wat voor schade is er sprake? Waterschade Brandschade Krassen/Scheuren Gebroken Overig/Anders Indien andersToedrachtsomschrijving Is de tegenpartij bekend?JaNeeZijn er getuigen?JaNeeGegevens TegenpartijNaam Voornaam Achternaam Adres Straat en huisnummer Stad Postcode Email TelefoonnummerKenteken voertuigIndien van toepassingGetuigenGetuigenNaamEmailTelefoon Hierbij verklaar ik de melding volledig en naar waarheid ingevuld te hebben Ja Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Connect Verhaal Service Ja This iframe contains the logic required to handle AJAX powered Gravity Forms.
